ご注文フォーム(個人)|RO浄水とミネラルの高濃度水素水サーバーAREGA|Eaulivrer(リブレ)

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初回月のお支払いのみ、2か月分(設置月と翌月のご利用分)となります。

プランの種類



お申し込み台数  台
<内訳>  [白]  台   [赤]  台
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設置場所の建物


設置場所  
 
お名前  (例:佐藤 リブレ)
お名前(フリガナ)  (全角入力 例:サトウ リブレ)
郵便番号  (半角入力 例:100-0000)
ご住所
 (カタカナは全角入力 例:東京都江戸川区松島2-34-9 1F)
電話番号   (半角入力 例:03-0000-0000)
携帯電話   (半角入力 例:090-0000-0000)
Eメール   (半角入力 例:info@e-livrer.jp)
お支払方法   
備考
(設置場所等分かる範囲で具体的にお書きください・ご質問等もこちらにお書きください。)

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